[摘要] 传导性耳聋的外科治疗作为耳科学的传统领域近十年来有了长足的进步。耳结构的重建与传声功能恢复成为临床治疗的主流：数字影像、新型材料、神经监测，导航技术与内镜的应用提高了临床诊断与治疗水平：相关基础研究活跃开展：以颞骨解剖和手术训练为主的继续教育促进了显微外科技术的普及与提高。本文就上述诸方面近十年的现状与未来发展做一简要评述。
　　[关键词] 中国： 听觉丧失，传导性；耳外科手术

　　传导性耳聋是由于外耳和／或中耳的先天或后天性疾病致使外界声波传至内耳过程障碍，从而引起听觉减退的一类疾病。临床最常见的致聋性疾病包括慢性化脓性中耳炎及其后遗症(中耳粘连、鼓室硬化)、耳硬化症以及先天性耳畸形等。显微外科手术仍是最主要的治疗手段。近十年随着我国耳科学的发展和显微外科技术的提高，传导性耳聋的外科治疗水平有了长足的进步。
　　1保留或重建耳部结构与功能成为传导性聋外科治疗的主流
　　依据循证医学的准则根据不同病因和病变范围选择最佳的诊疗策略已逐渐成为耳外科临床医师的共识。基本原则为：彻底去除病变，最大限度地保留、修复或重建耳部解剖形态，恢复外耳、中耳的传音功能。

　　1．1慢性化脓性中耳炎
　　近十年来的一个显著变化是：传统的中耳乳突根治术逐渐为各种改良与成形术式所取代。开放式手术的同时施行鼓室或外耳道重建并缩小乳突腔，最大限度地保留中耳结构成为慢性化脓性中耳炎外科治疗的主流。许多大宗病例报告了同期进行听骨链重建的临床经验。对于中耳粘膜严重不可逆病变(粘膜化生、肥厚增生或鳞状上皮化)，主张分阶段手术，即分期鼓室成形，彻底清除不可逆组织(通常形成鼓室骨壁裸露)并置人硅胶膜(O．1～1．O mm)防止粘连， 引导粘膜再生并恢复鼓室含气腔。6～1 2个月后二期探查并进行听骨链重建，此法对于咽鼓管功能尚存者的效果较好。保留外耳道后壁的闭合式手术仍为某些类型胆脂瘤中耳炎的治疗选择之一。郑军、李超仁、刘阳等报告了完壁式手术的治疗效果。鉴于较高的胆脂瘤复发率7．7％～ 24．O％ ，主张严格掌握适应证， 即上鼓室病变、不伴有严重并发症及非硬化型乳突者宜选择施行， 以确保远期效果 。对于多数慢性胆脂瘤型与骨疡型中耳乳突炎而言，如何选择术式仍无一致意见。孙建军报告了一种改进的术式，即保留完整骨桥的IBM 手术。关键技术是充分开放上鼓室与乳突，切除外耳道后壁，保留低位骨桥。适情况开放面神经隐窝， 一期或分期鼓室成形。其特点是充分去除病灶，保持原有鼓室腔容积，重建中耳传声机构。IBM手术的干耳率及听力改善优于其它改良术式，为临床提供了又一合理的选择。IBM术式综合了开放式手术与闭合式手术的优点，有望成为胆脂瘤型与骨疡型中耳乳突炎外科治疗的主流术式。隐蔽性中耳炎是～ 类以临床症状不典型、鼓膜完整为特征的中耳炎性病变。张全安报告了一组3O6例颞骨切片的观察结果，认为此病变为咽鼓管功能不良基础上伴发鼓室低度感染所致，本组中8．1％病例有不同程度的粘膜炎性改变，提醒临床医师进行详尽的听力学和影像学检查，以防误诊误治 。
　　1．2耳硬化症。临床性耳硬化症的有效治疗仍以手术为主。近十年在术式选择、激光显微技术与人工镫骨应用方面均有明显进步，治疗的效果也有提高。对于早期或轻度耳硬化症，曹钰霖报告了镫骨撼动并提升的术式，随访1～1 2年，近期有效率94．7％，远期86．8％。本术式优点：简便、微创、疗效稳定，可施行再次手术或因术中镫上结构损伤而改行底板手术__ 。孙琴对两组病例进行比较，发现镫骨提升术与传统术式的疗效无显著差异．_”。激光底板开窗和活塞式人工镫骨的应用是这一时期的主要特点。王正敏报告了CO2激光镫骨底板开窗并植入活塞式人工镫骨的经验。44耳术后随访3个月～1年，气导听力提高31．2dB，此法优点为非接触、易控制和微创性。开窗适于底板增厚或阻塞型、足板浮动者 。新型Er－YAG激光也用于耳硬化症及鼓室硬化症听骨链病变手术，获得了良好效果 。作者们报告了Co2激光和Er－YAG激光的最佳使用参数，以保证严格的穿透深度，最小的热损伤和机械袭扰。
　　1．3先天性耳畸形。随着高分辨CT影像和导航技术的应用，对各种先天耳畸形术前的诊断水平明显提高，术中面神经损伤率有所下降。同步听力重建与耳廓成形已在多家医院开展。汪吉宝报告了53例前上径路的直入式技术，除1耳外，52耳均顺利探入鼓室。此法适用于硬化型或松质，随访1～9年，听力恢复较满意，冷同嘉、韩东一等报告术后听力改善的效果明显提高。戴海江报告89例(99耳)经鼓室投影区探查中耳均获成功，此入路有安全、省时、易于掌握的特点 。
 2新技术与新材料的应用
　　2．1影像导航技术的应用，影像导航技术用于复杂耳部手术，可精确定位，减少盲目性，具有明显的优势和应用价值。戴海江等首先报告了6例先天性外耳道闭锁的导航手术经验，通过预先配；隹患侧头部参考点和颞骨位置，准确定位外耳道，仅7～27分钟即可探入鼓室并发现听小骨，缩短了手术时间，避免了面神经损伤，提高了手术的安全性 。
　　2．2颞骨高分辨CT或双螺旋扫描影像重建技术已广泛用于传导聋的术前诊断与术后评估，极大提高了先天性耳畸形、外伤性解剖异常以及肿瘤、炎性病变的诊断水平。代表性技术包括薄层扫描(1．Omm～2．Omm)，水平加冠状双体位扫描，多平面与曲面重建及3D成像。小视野密集重建可良好显示鼓室、听小骨、窗区、面神经管、、半规管等结构，灰度值定性与定量测量功能可提供更加准确全面的诊断信息。
　　2．3内镜辅助的中耳手术。内镜(包括软性镜和硬性镜)用于耳部检查源于8O年代，最初仅为对鼓膜和咽鼓管口进行观察。随着光学与成像技术的进步以及内镜外科技术推广应用，人们又开始重新考虑它在耳外科领域中的应用价值。耳内镜的应用包括术前检查、术中辅助以及术后复查三个方面。优点是视野清晰、视场宽广，照明充分。选用特定角度的侧视镜(如：30 ～7O )可看清某些在显微镜下不易观察到的部位(如鼓室窦、面神经管下气房群、下鼓室等)，这对于隐匿病变的处理十分重要。近年国内文献报告多为较简单的中耳手术，如单纯鼓膜修补、鼓室胆脂瘤珠或小的肉芽组织清除。在中耳疾病的检查、诊断和外科治疗中有选择地使用内镜是必要的，但不应夸大其作用并扩大适应证。
　　2．4听骨移植物的研发与应用。听骨重建是传导性耳聋外科治疗的重要环节，植入材料包括自体、同种异体组织和人工赝复体。后者可分为生物陶瓷、金属(钛合金、铂丝活塞、纯金)和高分子聚合物等。自体和异体组织仍在使用，但存在取材创伤、吸收移位、来源有限、携带病原体等问题。国产生物陶瓷与钛质听骨的应用多有报告，王希军首先应用钛听骨修复听骨链缺损11 3例，随访11～46个月，术后听力提高1 0dBHL以上占92．7％ ，骨气导差小于20dBHL，占58．9％．2 。实验性植入钛环后，动物血液无钛元素升高，局部无排斥反应．2 。龚树生应羟基磷灰石(HA)人工听骨植入82耳，随访6～48个月，77耳听力提高1 0~20dBHL 。